已报告赔付率

　　已报告赔付率是指在统计区间内发生的已决与未决赔款之和与相应的已赚保费的比率。

　　已报告赔付率=（已决赔款+未决提转差）/已赚保费

　　已报告赔付率没有考虑已发生未报告案件对应的赔款责任。在反映统计区间的综合赔付水平时存在一定程度的滞后，一般在财务分析时较少使用。

　　一、保险客户视角

　　对于客户而言，已报告赔付率是对自身保单盈亏情况的衡量，除了《简单赔付率》中说到的要么不出险、要么大赔案之外，已报告赔付率相较于简单赔付率多了两点差别：一是保险费换成来了满期保费，体现了保险公司已经承担保障责任（无论是否发生保险事故）的时间段对应的保费，体现了权利与责任的对等；二是赔款增加了未决赔款，即客户已经向保险公司报案但是还未发生赔款支付的“赔款估计”。

　　对于满期保险费的争议不大，但对于未决赔款则存在较大的不确定性。首先是能否获赔的问题，即“定责”环节，保险合同对于保险责任是有界定的，通常需符合如下条件：

　　1.保险标的符合投保要求：如健康险的投保需符合健康告知（因不符合健康告知而被拒赔的医疗险案件占比不少、需慎重告知）、车险需符合使用用途（如跑网约车不能按私家车投保）、家财险需符合使用和投保性质（如存在商业用途的商住两用房不能按家财险投保）、意外险需符合职业类别要求（如部分产品仅限1-3类职业投保），因不符合投保要求而进行投保的，保险合同自始无效，保险公司可能不承担责任。

　　2.保险责任符合合同约定：即保险事故需符合保险合同约定的范围，比如意外险保单仅承担意外事故导致的损失，因疾病导致的事故则不能获赔，又如市场上的部分家财险不承担地震责任，再如市场上的部分住院医疗险仅包含社保内医疗（百万医疗可含社保外医疗责任），在保险责任范围内的事故或损失才能获得赔偿，风险与收费是对价的、并非买了保险就全保全赔（建议投保前仔细阅读保险责任）。

　　3.不存在责任除外的情形：健康险常见的除外情形包括投被保人的故意行为（或重大过失）、既往症（投保前已经存在的疾病或症状）、先天性疾病、酒后/无证驾驶、战争/恐怖活动/传染病/艾滋病等，建议投保前仔细阅读责任除外条款，生命和健康都是自己的、不能因为买了保险就“放飞自我”，还是要合理的规避风险，尤其是喜欢喝酒、喜欢开车的朋友，酒驾拒赔、酒驾拒赔。

　　对于未决赔款而言，定责无疑之后就进入下一个环节——定损，即确定损失程度和金额，举几个简单例子说明其不确定性：

　　1.对于意外残疾而言：赔款金额=保险金额*伤残等级对应比例，伤残比例通常为1-10级从100%到10%递减，每级相差10%，通常合同约定根据意外事故发生180天依据行业人伤评残标准、由国家认可的鉴定机构的鉴定结论作为赔偿依据，所以伤残的赔付周期相对较长。

　　2.对于意外医疗而言：如果是保社保内医疗，则需要剔除社保外医疗费用后，扣除保险合同约定的免赔额，对剩余部分按照约定的比例赔付，比如常见的一种免赔约定为，社保内免赔100元后按90%赔付，且总赔付不超过保险金额。如果意外医疗的同时进行了疾病治疗，则还需要把治疗疾病的费用剔除。

　　3.对于疾病住院医疗而言：同样需要区分是否包含社保外医疗责任，界定范围之后适用免赔、赔付比例、限额等要素计算。同时，对于医疗类责任等，还有一个合同约定是“合理”医疗费用，从其立意上主要是为了避免过度医疗，但在实操中争议较大，就是“合理”缺乏明确的标准，但也有较多因挂床医疗（虚假住院骗赔）、过度医疗（超期开药、开保健品等）被打假的案例（保险欺诈属于刑事犯罪），市场上也有部分医疗险产品明确列明“某某医院不在赔付范围内”，大家可以关注下被列明除外的医院是否存在较为明显的“不合理”医疗问题，以至于被保险公司拉黑了事。

　　保险事故发生后，从报案、未决、到已决赔款的过程，不仅是存在不确定性，同时也存在争议。保险类消费者投诉和纠纷，大部分发生在理赔端，有对定责的争议、对定损的争议、对时效的争议、对服务态度的争议等，追根溯源，其实大部分的争议是埋在了投保之前，部分客户没有弄清楚产品的投保要求、责任范围即完成了投保，直到出险后才大呼上当。监管一直加大管理力度确保保险公司规范销售和承保行为，在此也呼吁大家理性消费，认真如实投保告知、认真阅读保险条款（尤其保险责任、责任免除及其他重点表示的文字），不懂要问、不要想当然。

　　二、保险公司视角

　　保险公司经营过程中，已报告赔付率因其基于权责发生制的要求，考虑了已承担责任部分的满期保费下对应的赔偿责任，同时已决赔款和未决赔款相加已涵盖所有保险公司收到的报案信息，因此在保险公司中应用广泛。但其应用于业务管理时存在如下两个关键缺陷：

　　1.未决赔款的不确定性：因为未决赔款的不确定性，应用于业务管理时准确度受到限制，这种限制的大小取决于未决赔款占比（占比越大则不确定成分越大），而未决赔款的占比又很大程度取决于结案时效的长短（平均结案时效越长则未决占比越大），为了降低这种不确定性，保险公司通常会想方设法提升结案时效，如引导小额案件线上理赔、考核理赔人员结案时效、考核理赔人员大案发展偏差等。

　　2.未充分评估未报告赔款：因为部分客户报案延迟（通常是大案），保险公司无法第一时间掌握赔款信息，甚至如医疗险业务的报案延迟高达30-60天甚至更长时间，导致已报告赔付率对“赔付成本”的预估并不充分，造成已报告赔付率相较于“终极赔付率”有必然的低估。一种做法是认为业务持续平稳经营的前提下，基于“统计期间”（会计制）而非“批量保单”（保单制）进行统计，则统计期间内会有未报告赔款未进入、但同时也有会前一个期间未报告的赔款款进入本统计期间，两相抵消大致平稳，但这个假设在业务大幅增长或大幅负增长时将产生较大偏差。还有一种做法是在业务决策时增加一定的比例，如假设平均报案延迟30天，则对已报告赔付率（保单制）上浮30/365，这种做法同时蕴含了业务在一年内均匀发生的假设，对于存在波动的业务则存在偏离。

　　已赚保费：是指在评估期内保险公司承保的保险责任已经结束部分对应的保费收入。

　　已赚保费=保费收入+分保费收入-分出保费+提取未到期责任准备金（差额提取）。

　　特别说明：已赚保费是计算统计区间承保利润的基础。反映了新承保保单和部分历史保单的保费对于核算区间的收入贡献。通常在业务保持增长的情况下，已赚保费低于保费收入。已赚保费是财务年的统计指标，满期保费是保单年指标，在使用中应注意两者差异。