异地就医直接结算

　　异地就医直接结算指参保人员到参保地以外的定点医疗机构就医，经过办理规范的备案手续或转诊手续，结算时患者只需支付就医费用中的自付部分，基本医疗保险报销范围内的费用可在医院窗口直接结算。

　　政策：《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（以下简称《通知》）

　　一、《通知》出台的背景

　　推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善跨省异地就医直接结算制度体系提出明确要求，2022年《政府工作报告》部署要求“完善跨省异地就医直接结算办法”。

　　国家医保局成立以来，在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上，全力推进所有统筹地区实现异地就医线上备案和普通门诊费用跨省直接结算，全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算试点。为了贯彻落实党中央、国务院决策部署，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，着力破解异地就医备案不便捷等堵点难点问题，国家医保局会同财政部出台《通知》。

　　二、《通知》的总体考虑

　　一是坚持政策优化集成。近些年，跨省异地就医直接结算政策从住院，到普通门诊，进而拓展到门诊慢特病，试点初期，多数政策是以“打补丁”的方式推进，本次《通知》对以往政策进行了系统性梳理和整合，并在此基础上，加强顶层设计，破解备案人员范围窄、时限短，跨省长期居住人员在备案地和参保地不能双向享受待遇，跨省临时外出就医人员备案后报销比例偏低等问题。

　　二是坚持管理统一规范。针对部分地区不支持将急诊抢救费用、外伤费用、住院期间院外检查治疗购药以及补办备案后的医疗费用纳入直接结算的问题，制定全国统一的规范，形成全国统一的业务流、资金流、信息流规范框架。

　　三是坚持业务协同高效。针对地区间问题协同效率低、异地手工报销群众跑腿多、大额费用核查难、经办信息不透明等问题，明确国家、省、市医保部门业务协同职责，依托国家医保服务平台和APP等线上服务渠道，提升跨区域业务协同处理能力。

　　四是坚持服务精准便捷。规范各级医保经办机构和跨省联网定点医药机构服务事项、管理规范和时限要求，将服务覆盖所有服务机构。明确就医结算事前、事中和事后服务，将服务覆盖所有业务场景。拓展线上经办管理服务，推进医保报销线上线下都能跨省通办，将服务覆盖所有政务服务模式。

　　三、《通知》的主要内容

　　一是明确十四五末的目标任务。即2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化，国家异地就医结算能力显著提升；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

　　二是统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。明确了跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

　　三是着力破解异地就医备案、结算和协同三个难题。

　　进一步完善异地就医备案政策。异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员。统一备案有效期，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。支持参保人员在备案地和参保地双向享受待遇。指导地方合理确定跨省临时外出就医人员报销政策。

　　进一步明确定点医疗机构直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。

　　进一步规范经办机构跨区域协同流程。建立就医地与参保地协同处理问题的机制，提高地区间问题协同处置效率。推进医保政策、停机公告等信息共享。压实大额医疗费用（3万元及以上）就医地协查责任。依托定点医药机构上传自费人员医疗费用信息，探索提供跨省手工报销线上办理服务。

　　四是强化跨省异地就医资金管理。强化了各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。

　　五是提升医保信息化标准化支撑力度。要求持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。

　　六是加强跨省异地就医直接结算基金监管。要求健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度；落实就医地和参保地监管责任，把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容；同时明确了跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等处理方式。

　　七是同步印发《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》。规定了总则、范围对象、登记备案、就医管理、预付金管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查、业务协同、附则共十个章节的内容，加强各级医保经办机构业务管理，规范相关业务流程，推动业务协同联动，打通政策落地的最后一公里。

　　四、《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》实施的具体时间

　　《通知》要求，各地医保部门要及时调整与本通知不相符的政策措施，确保2022年12月底前同国家政策相衔接；结合本地实际，进一步明确和细化政策管理规定，精简办理材料，简化办理流程，优化管理服务；同步按要求调整信息系统，保障跨省异地就医直接结算工作平稳过渡。《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》将于2023年1月1日起正式实施。

　　参保人员跨省异地就医直接结算的主要流程如下：

　　简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

　　一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

　　二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务；门诊就医时，需先了解参保地异地就医管理规定，如果参保地要求参保人员选择一定数量或在指定级别的跨省联网定点医药机构就医购药的，按照参保地规定执行。

　　三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

　　跨省异地就医直接结算基金支付政策

　　跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

　　例：河北省廊坊市某退休职工，2022年7月1日在北京跨省异地就医直接结算门诊慢特病费用。费用总额64.29元，基金支付48.89元。此笔费用共两个药，按照就医地目录支付范围具体为：甲类药品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范围；乙类药品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范围，3.18元为乙类先行自付。按照就医地支付范围，符合基本医保基金支付范围内费用共计61.11（32.52+28.59）元，乙类先行自付金额3.18元，按照参保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。

　　1、哪些人员可以享受住院费用跨省直接结算服务？

　　目前，所有职工医保和居民医保参保人员，无论是长期异地居住的随迁老人、出省打工的农民工、灵活就业和新就业形态劳动者，还是有临时外出就医需要的人员，均可以办理异地就医备案后在跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。

　　2、门诊费用跨省直接结算范围包括哪些？

　　基本医保门诊待遇支付包括普通门诊保障和门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障。目前，所有统筹地区都开通了普通门诊费用跨省直接结算服务和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务，每个县都有一家以上普通门诊费用跨省联网定点医疗机构，5种门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构也在进一步扩大。

　　3、在办理异地就医备案时，提示“已有备案信息，无需再次备案”。可是参保人员从来没有做过线上备案，很久以前可能亲戚朋友帮助办理过。那么，在哪里能够查询到有效的备案信息呢？

　　登录国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序，点击在线办理“异地备案”进入异地备案专区，或者登录国务院客户端小程序“跨省异地就医备案”服务，再点击页面下方【备案记录】按钮，进入异地就医备案记录页面可查询异地就医备案状态。

　　页面上方有三个选项，前两个选项“快速备案”和“自助开通”是在国家统一的备案渠道（包括国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等）办理备案的查询选项，可以查询历次线上备案进度和结果，第三个选项“地方平台”是在地方医保部门自行开发的线上备案渠道或者参保地医保经办机构现场办理的查询选项，可以选择查询有效的备案状态，包括备案地和备案有效期。

　　建议参保人员在线上备案前或者线上备案提示已经办理过备案时，在国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序中找到“地方平台”备案记录，了解自己的有效备案状态。

　　4、参保人员具有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种以外的门诊慢特病资格，异地就诊相关疾病时应该怎么结算？

　　目前，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国所有统筹地区实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算。

　　如果参保人员具有以上5种以外的门诊慢特病待遇资格，异地就诊相关疾病时注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。

　　5、参保人如何了解自己异地就医是否享受门诊慢特病待遇？

　　参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定。参保人完成异地就医备案后，可以登录国家医保服务平台APP“异地备案”服务专区，或者登录国务院客户端小程序“跨省异地就医”服务，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

　　6、跨省异地就医全国统一线上备案服务功能有哪些拓展？

　　目前，所有职工医保和居民医保参保人员均可通过国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号和国务院客户端小程序实现跨省异地就医线上备案。同时，在线查询功能从跨省联网定点医药机构、医保经办机构咨询服务电话、停机公告大众化信息查询服务，逐步拓展到个人参保地门诊慢特病资格、门诊慢特病跨省联网告知书、个人跨省结算费用等个性化信息查询服务。